Cuestionario Alopecia:
Te pedimos por favor contestes el siguiente cuestionario para poderte ayudar mejor,
y encontrar juntos la mejor solución a tu problema, los campos * son indispensables
Datos Generales
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Sexo:
Nombre:
Masculino
Femenino
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Email:
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Edad:
Ciudad ó
Estado
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Teléfono:
Casa:
Celular:
Oficina:
Comentarios adicionales
Antecedentes:
*
¿Hace cuánto que comenzaste con la caída del cabello?
Años
Días
Meses
*
Lenta y Progresiva
Brusca y Progresiva
Temporal (aveces)
Por etapas
¿Como ha sido la caída?
Selecciona 1
Especifica
*
¿Tiene familiares con Problemas de calvicie? marque la o las que correspondan
Madre
Padre
Abuelos Maternos
Abuelos Paternos
Otros familiares
tíos
Comentarios adicionales
*
¿De la siguientes ilustraciones con cual identificarías tu caso?
Patrón masculino
Tipo
6 ó 7
Tipo
4 ó 5
Tipo
1 ó 2
Tipo
3
Hombre
Mujer
Tipo 1 Y 2
Tipo 3
Tipo 4 Y 5
Tipo 6 Y 7
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 3
Tipo 4
Tipo
2
Tipo
3
Tipo
4
Tipo
1
Patrón Femenino
*
¿Has utilizado algún producto para la caída del cabello?
Minoxidil
Fabao
Shampoos
Finasteride
Remedios caseros
Vitaminas
Suplementos
Otros
especifica si has usado otros
¿Sufres de alguna enfermedad? Diabetes, hormonal, etc? especifica
¿Has estado expuesto a algún farmaco, quimioterapia, cirugía etc.? especifica