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Cuestionario Obesidad:
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Primero que nada te queremos felicitar por haber decidido hacer algo por tu salud, como
sabes, el hecho de tener sobrepeso te podría traer consecuencias a futuro y por esto
consideramos que estas a muy buen tiempo de empezar a hacer algo por ti y evitarnos un
problema mayor que pueda ser irreversible, en realidad para poderte ayudar es necesario
conocer un poco mas datos sobre tus antecedentes para determinar exactamente la causa
raíz de tu problema.
Te pedimos que contestes el siguiente cuestionario que nos permitirá ser mucho mas
certeros a tus necesidades específicas:
Los campos * son indispensables, mientras mas completo nos lo mandes mejor
podremos elaborar tu perfil ekilibra para ayudarte a estar mas sano(a) y a recuperar tu peso
ideal, recuerda que la mejor manera de ayudarte es comenzando por ser honesto(a) contigo
mismo(a) y reconocer que sufres de sobrepeso!!!
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Datos Generales
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Sexo:
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Nombre:
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Email:
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Dirección:
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Teléfono:
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Nacimiento
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Circunferencia
cintura cms.
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Circunferencia
cadera cms.
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Circunferencia
muñeca cms.
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Actividad física:
Señala el que corresponda según tu grado de
actividad:
*Sedentario: Nada de ejercicio
*Activo: Haces al menos 2 veces por semana algo de
ejecicio
*Moderadamente Activo: De 3 a 4 veces por semana
*Muy Activo: Haces ejercicio diariamente
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Antecedentes Personales:
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¿Desde hace cuanto tienes
problemas de sobrepeso?
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¿Tiene familiares con Problemas de sobrepeso? indica quien o quienes:
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Madre
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Padre
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Abuelos Maternos
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Abuelos Paternos
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Otros familiares
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Hermanos
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Otras Enfermedades:
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Marca si tienes alguna enfermedad que corresponda y
especifica en el renglón de comentarios:
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Mala Digestión (gases, inflamación de
vientre)
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Problemas hormonales
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Diabetes
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Cáncer
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Otras* especificar
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Hipertensión/Presión
elevada
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Ninguna Enfermedad
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Ha tenido alguna
cirugia?
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Has sufrido Ansiedad, estres o depresión
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Alergias
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Comentarios de estas u otras enfermedades (si es el caso)
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¿En caso de que tengas alguna de estas enfermedades, estas
tomando algún medicamento? Especifica:
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¿Has tomado Algún Tratamiento para la obesidad?
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¿Has estado o estas embarazada? (especifica)
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Hábitos Alimenticios
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¿Tienes Horarios Establecidos para comer?
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Si
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No
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¿Como es tu apetito? Marca la que corresponda
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Exagerado= Mucha Hambre todo el día
Bueno= Hambre durante las horas establecidas
para comer (desayuno comida y cena)
Regular=Apetito en ocasiones
Malo=Aveces mucha hambre, aveces poca
hambre
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¿Cuantas comidas haces al día? Señala la que corresponda
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Evacuaciones al día (veces que vas al baño)
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¿Incluyes cereales integrales en tu dieta diaria?
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¿Consumes por lo menos dos porciones de hortalizas o
verduras?
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¿Consumes por lo menos dos frutas al dia?
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¿Comes carnes rojas? (res, puerco, vacuno)
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¿Comes carnes blancas? (pescado, aves)
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¿Comes lácteos? (yougurt, cremas, quesos)
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¿comes diariamente grasa de origen animal?
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¿Tomas algún suplemento alimenticio o vitamina?
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¿Tomas café?
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¿Tomas refrescos gaseosos o endulzados?
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¿Cuantos vasos de agua tomas al día aporximadamente?
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Comentarios de tus habitos alimenticios que debamos saber:
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Antecedentes Familiares y Otros hábitos
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¿Fumas?
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Cuantos cigarros?
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¿Alguno de tus padres vivió o vive por mas de 70 años?
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Algún familiar tuyo ha sufrido:
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Infartos
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Hipertensión
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Diabetes
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Otras
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Especifica otras
enfermedades de familiares
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Muchas Gracias por Haberte tomado el tiempo en responder este cuestionario, en breve
nos pondremos en contacto contigo, nuestra metodología de trabajo en clínicas "Ekilibra"
consiste en analizar esta información para elaborar un programa completo que te ayude
en 4 fases:
1.-Analisis de tu Perfil clínico.- Que nos mostrará a detalle tus características específicas:
IMC "indice de mas coorporal, Complexión, Riesgos latentes (infarto, diabetes etc.)
2.-Reordenamiento de habitos.- Una vez que analizamos tu perfil y habitos de alimentación
(estilo de vida) nuestros especialistas determinan áreas de oportunidad y sugerencias de
mejora.
3.-Elaboración de Dieta Ekilibra.- Basada en tus requerimientos específicos (ojo no para
matarte de hambre)
4.-Seguimiento.- Nuestro programa no solo es el de otorgarte una dieta y la
suplementación ya que para nosotros los resultados son lo mas importante por lo que
hacemos un estricto seguimiento y establecemos una relación a largo plazo para ir
adaptando la dieta durante todo el proceso que tardes en llegar a tu peso ideal.
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